Canibais e Reis

Hemoglobina glicosilada, a intoxicação pelo açúcar

A hemoglobina glicosilada ou Hb(A1C), representando uma média da glicémia nos últimos 120 dias, o tempo de vida média dos glóbulos vermelhos, ou se calhar até são mais os últimos 15 dias do que os citados 4 meses, constitui um marcador importante do grau de controlo glicémico em diabéticos durante períodos prolongados. Esta hemoglobina resulta de reacções entre a hemoglobina e a glucose, pelo que será tanto maior quanto mais persistentes e duradouros forem os níveis glicémicos elevados.

Sabido o que é a Hb(A1C), coloca-se a pergunta mais difícil: "quais os valores-objectivo de Hb(A1C) que um diabético deverá procurar atingir, por forma a evitar as complicações muito sérias que podem advir de um controlo glicémico deficitário crónico?" Conforme poderá verificar após visionar o vídeo abaixo, actualmente esta pergunta é tudo menos pacífica, porque envolve interesses económicos poderosos e práticas clínicas muito aquém do que a actual ciência nutricional permite. Mas adiante…

Nota: para visualizar este vídeo, clique aqui.

Video: DLifeTV, episódio 177. 
Download (transcrição): transcript_show177.pdf.

Um controlo glicémico algo "descontraído"

Como se pode verificar, o Dr. John Buse, actual presidente da ADA, diz que uma Hb(A1C) abaixo de 7%, a que corresponde uma glicémia média de 170 mg/dl, já representa um bom compromisso/controlo, só que na realidade este "controlo" não é exactamente tão bom quanto possa parecer. Repare só que o estudo abaixo citado, o maior deste tipo até hoje realizado, abrangendo 47.904 pessoas, indica mortalidade por qualquer causa sempre crescente para níveis crescentes de Hb(A1C). Mesmo para não-diabéticos, ou seja, para mim, para você e restantes "pacientes indiagnosticados". Para nós todos!

A New Zealand Linkage Study Examining the Associations Between A1C Concentration and Mortality

OBJECTIVE—To examine associations between A1C concentration and mortality in a New Zealand population.

RESEARCH DESIGN AND METHODS—During a Hepatitis Foundation screening campaign for hepatitis B (1999–2001), participants were offered A1C testing. The participants were anonymously linked to the national mortality collection to 31 December 2004. Hazard ratios (HRs) and 95% CIs adjusted for age, ethnicity, smoking, and sex were estimated using Cox regression.

RESULTS—There were 47,904 participants (71% Mâori, 12% Pacific, 5% Asian, and 12% other). A1C measurements were categorized as <4.0% (n = 142), 4.0 to <5.0% (reference category; n = 12,867), 5.0 to <6.0% (n = 30,222), 6.0 to <7.0% (n = 2,669), and ≥7.0% (n = 1,596); there were also 408 participants with a previous diabetes diagnosis. During the follow-up period, 815 individuals died. In those without a prior diabetes diagnosis, there were steadily increasing HRs from the A1C reference category to the highest category (≥7.0%; HR 2.36 [95% CI 1.72–3.25]). As well as all-cause mortality, A1C was associated with mortality from diseases of the circulatory system; endocrine, nutritional, metabolic, and immunity disorders; and other and unknown causes. Mortality was also elevated in those with a prior diabetes diagnosis (5.19 [3.67–7.35]), but this was only partially explained by their elevated A1C levels.

CONCLUSIONS—This is the largest study to date of A1C levels and subsequent mortality risk. It confirms previous findings that A1C levels are strongly associated with subsequent mortality in both men and women without a prior diabetes diagnosis.

Fonte: Diabetes Care.

Em particular, da sua Tabela 3 facilmente se extrai que, para risco de morte por qualquer causa unitário para o intervalo 4.0-5.0%, ou seja risco igual a 1.0, o risco correspondente para o intervalo 5.0-6.0% de Hb(A1C) será 1.33, para o 6.0-7.0% será 2.12 e para o >7.0% será 2.36. Ou seja, passar do intervalo 6.0-7.0% para o designado Clube 5% (5.0-6.0%), significa uma redução de risco de morte, por doenças cardíacas e circulatórias, cancro, endócrinas, nutricionais e metabólicas, desordens imunitárias e outras, muito significativo, previsivelmente 66% inferior. Note-se que os valores em questão se referem à população em geral, diabéticos ou não. A conclusão imediata é que todas as pessoas, mesmo as não-diabéticas, e as diabéticas em especial, têm muito a lucrar com um controlo glicémico adequado.

Note-se que as conclusões acima, focando os intervalos de Hb(A1C) inferiores, referem-se fundamentalmente a não-diabéticos, embora possam conter casos não-diagnosticados, e estão a ser extrapolados para diabéticos. Tal extrapolação pode não ser inteiramente correcta mas o princípio qualitativo, de risco progressivo com o aumento de HbA1C, certamente não se altera. O mais preocupante é sem dúvida a constatação de que o risco de morte em indivíduos diabéticos, no período dos 4.4 anos do estudo, é 5.19 vezes superior ao do intervalo 4-5%, o que só reforça a enorme importância de se enfatizar o controlo glicémico e da HbA1C. A este respeito veja-se também os seguintes artigos relacionados:

Risk Prediction of Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes

Assessing Glycemia in Diabetes Using Self-monitoring Blood Glucose and Hemoglobin A1c

Association of A1C With Cardiovascular Disease and Metabolic Syndrome in Asian Indians With Normal Glucose Tolerance

Diabetic Nephropathy in 27,805 Children, Adolescents, and Adults With Type 1 Diabetes

Control of Blood Sugar in Type 2 Diabetes: A Guidance Statement from the American College of Physicians

Logo à partida, escolhas condicionadas

O Dr. Richard Bernstein, autor de "Dr. Bernstein Diabetes Solution: A Complete Guide to Achieving Normal Blood Sugars", o engenheiro que se tornou médico aos 49 anos para poder publicar nos jornais "científicos" e provavelmente o diabético mais famoso do mundo, devido ao seu extraordinário percurso de vida (leia esta história, vale a pena), com base na sua prática clínica iniciada em 1983, há mais de 25 anos, e também por ser diabético tipo-1 desde 1946, portanto há 62 anos, pensa de forma bastante diferente da ADA. Vejamos exactamente porquê no video que se segue.

 "As pessoas diabéticas têm direito aos mesmos níveis glicémicos que as pessoas não-diabéticas"

Dr. Richard K. Bernstein.

Video: DLifeTV, episódio 132. 
Download (transcrição): transcript_show132.pdf.

Nesta outra entrevista o Dr. Richard Bernstein refere que "é muito fácil e comum colocar o ónus no paciente, dizendo que alguns não está à altura", mas que na realidade "os médicos é que não estão preparados, não têm tempo e isso é que é o lamentável no sistema". O tal sistema a que o Dr. Bernstein se refere considera, com base em argumentos aparentemente moralistas, que não se devem estabelecer metas demasiado optimistas para o controlo glicémico de diabéticos, sob pena de se frustrarem as suas expectativas e de assim deitar muita coisa a perder. Está questão é obviamente muito sensível, nem deve ser desvalorizada, até porque alguns diabéticos poderão interpretar os seus valores de Hb(A1C) como uma medida do seu valor próprio, ou falta dele, com reflexos profundos na auto-estima. Trata-se por isso de uma visão muito prática, e tem razão de ser.

Mas por outro lado, do ponto de vista estritamente clínico, não é a abordagem científica que se espera da medicina, pois limita-se a nivelar por baixo as possibilidades de um diabético atingir níveis de Hb(A1C) efectivamente protectores contra complicações futuras. Não coloca ao paciente as possibilidades de escolha, limita-lhe à partida o seu leque de opções de forma inaceitável, não lhe apresenta claramente todas as alternativas de tratamento disponíveis. Isto é, no mínimo, medicina incompleta! Mas há mais. Veja este outro excerto de uma outra entrevista também com o Dr. Bernstein.

Dieta rica em amidos e açúcares, até para diabéticos

Video: DLifeTV, episódio 109.
Download (transcrição): transcript_show109.pdf.

Aqui a nutricionista "mainstream" Hope Warshaw (repare nas palavras-chave tipicas: "refeições equilbradas", "dieta saudável", "hidratos de carbono saudáveis", etc.), autora do "The Complete Guide to Carb Counting", explica-nos que "a investigação mostra que as dietas low-carb não funcionam, que as pessoas não se conseguem manter nelas por muito tempo e que simplesmente não são uma forma saudável de comer". Acrescenta ainda que "pessoas com diabetes merecem comida saudável e de que se possa desfrutar. A questão dos HC hoje não é a quantidade mas antes a qualidade. O que estamos a comer é demasiados açúcares, refrigerantes, bebidas de fruta e doces. Portanto, o que é necessário é transferir essas calorias para HC mais saudáveis".

Esta visão, em termos evolucionários "pós-modernista", representa naturalmente a conhecida posição oficial da ADA e, basicamente, de quase todos os nutricionistas que nós conhecemos, que se limitam a replicá-la acriticamente e que, condicionados pelos mitos do colesterol e das gorduras "assassinas", e dos HC e dos óleos vegetais "bonzinhos", julgam que qualquer condição clínica se "trata" injectando HC nos pacientes, não se coibindo assim de produzir, à margem do  actual conhecimento bioquímico, clínico e nutricional, dietas elevadas em HC até para diabéticos. Até para diabéticos! E isto acontece em quase todos os países do mundo, incluindo Portugal pois claro. Não admira muito que os números da diabetes estejam a escalar…

O Dr. Richard Bernstein começa por contrapor, utilizando argumentos evolucionários e metabólicos, que "dizer que uma dieta low-carb não está testada é falso, porque a humanidade evoluiu comendo carne e é por isso que possuímos dentes caninos. Os nossos antepassados conseguiam consumir vegetais folhosos aqui e ali, mas não 40% [em energia] da sua dieta". Em complemento, diz que "um diabético necessita de níveis glicémicos normalizados para evitar complicações, que não precisa de se encher de HC fazendo disparar os níveis de glucose". E demonstra este conceito da forma mais óbvia: pega num fatia de pão integral "saudável" e monstra que esses HC se transformam de imediato na boca, por amilase, em açúcares simples. Maior evidência possível do que esta só mesmo pegando a seguir num glucosímetro e medindo a subida glicémica pós-prandial, coisa que a maior parte dos médicos e nutricionistas, mesmo os que trabalham com diabéticos, muito provavelmente nunca fizeram na vida. Mas nunca é tarde para começar…

Para concluir, a nutricionista Hope Warshaw refere que "as guidelines nutricionais para pessoas diabéticas estão em sintonia com as guidelines que acabaram de sair este ano [2005] e com a pirâmide que acabou de sair." Ou seja, diz-nos aquilo que já todos sabíamos, que as autoridades de saúde não consideram qualquer diferenciação nas recomendações nutricionais para pessoas diabéticas em relação à restante população, o que é um completo contra-senso sabendo-se que a diabetes é uma doença de intolerância aos HC e que uma dieta "low-carb" (de baixo valor em HC) permite controlar esses níveis, proporcionando, de forma segura e clinicamente comprovada, uma diminuição das complicações diabéticas (e, por acrescento, de outras complicações). Mas adiante, temos mais um último vídeo.

Nota: para visualizar este vídeo, clique aqui.

Video: DLifeTV, episódio 109.
Download (transcrição): transcript_show109.pdf.

Dr. Bernstein: diabético, engenheiro e médico

O Dr. Richard Bernstein é a prova viva de que uma dieta low-carb para controlo glicémico e a única forma sensata de abordar a questão da diabetes. Toda a sua vida e longevidade com diabetes tipo 1, ao todo mais de 60 anos, desde 1946, liberta de complicações após implementação de um controlo glicémico apertado, assim o atestam. O Dr. Bernstein é também o percursor do verdadeiro controlo glicémico, nas 24h do dia, tem esse mérito enorme, pois terá sido das primeiras pessoas no mundo a propô-lo por via de um medidor de glucose, numa época em que esses medidores, que só foram inventados em 1971, eram praticamente desconhecidos, até pela classe médica. Nessa altura o Dr. Bernstein era somente um paciente em busca desesperada de socorro.

A sua profissão era então a de engenheiro, e munido dessa atitude de engenheiro começou a estudar e a pesquisar tudo sobre a doença da diabetes. Foi então que percebeu, pelos seus próprios meios e à margem do (des)conhecimento de então, que o controlo glicémico era efectivamente possível, mas só através de uma dieta baixa em HC, e tentou explicá-lo à classe médica dessa época. Naturalmente, foi ridicularizado e os seus papers não foram nunca aceites, por nenhum jornal "especialista" com base em diversas desculpas esfarrapadas. Até à altura em que decidiu, ele próprio, tornar-se médico! Em 1979 o Dr. Bernstein cursou o Albert Einstein College of Medicine e em 1983 estava a abrir consultório em Mamaroneck, Nova Iorque.

"Back in 1973, I felt quite exhilarated with my success, and I felt that I was on to something big. Sincegetting the results of my computer search, I had been a subscriber to all of the English-language diabetesjournals, and none of them had mentioned the need for normalizingblood sugars in humans.In fact, every few months I’d read another article saying that blood sugar normalization wasn’t evenremotely possible. How was it that I, an engineer, had figured out how to do what was impossible formedical professionals?"

(…)

"I submitted it and its revisions to many medical journals over a period of years—a period during which Iwas continually improving in health, and continually proving to myself and my family, if to no one else,that my methods were correct. The rejection letters I received are testimony that people tend to ignore the obvious if it conflicts with the orthodoxy of their early training. Typical rejection letters read in part:“Studies are not unanimous in demonstrating a need for ‘fine control’”(the New England Journal of Medicine), or “How many patients would use the electric device formeasurement of glucose, insulin, urine, etc.?” (Journal of the American Medical Association)."

(…)

"They knew nothing of medicine—and if they could, how would doctors earn a living? In those days,patients visited their doctors once a month to “get a blood sugar.” If they could do it at home for 25 cents(in those days), why pay a physician? But almost no one believed there was any value to normal bloodsugars anyway. In some respects, blood glucose self-monitoring still remains a serious threat to theincomes of many physicians who specialize in the treatment of the symptoms of diabetes and not thedisease."

Fonte: "Dr. Bernstein’s Diabetes Solution".

ADA desvaloriza controlo glicémico

A abordagem oficial da American Diabetes Association sempre foi a de que a dieta a seguir por diabéticos deveria ser rica em HC, no pressuposto teórico de que as inevitáveis flutuações glicémicas poderiam ser sempre cobertas adequadamente por dosagens de insulina proporcionalmente elevadas. No entanto, de acordo com a prática clínica do Dr. Bernstein, esta abordagem apenas potencia a probabilidade de episódios de hipoglicémia, simplesmente porque quanto maior a carga glicémia mais imprevisível se torna a tarefa de estimar a dosagem de insulina, no caso de insulino-dependentes. Você sabia que os desvios da informação nutricional nos rótulos dos produtos alimentares pode ir até 30% e que também existe um grau de incerteza razoável associado à absorção efectiva de insulina? O Dr. Bernstein refere que em 20 anos de prática clínica, baseada na sua dieta terapêutica "low-carb", somente 5 dos seus pacientes tiveram hipoglicémia grave, isto é, com perda de consciência. Três dos quais se enganaram nas dosagens de insulina e dois que estavam em dietas altas em HC.

Na opinião do Dr. Bernstein, a ADA sempre revelou grande desinteresse no controlo glicémico, aspecto este fundamental para prevenir as complicações futuras da diabetes, porque considera "controlo" uma Hb(A1C) inferior a 7%, que equivale a glicémia média170 mg/dl, quando pessoas não-diabéticas possuem Hb(A1C) na gama 4.2 a 4.8%. Para o Dr. Bernstein, e também para qualquer pessoa racional, é incompreensível a resistência histórica da ADA ao papel protector controlo glicémico, que o Dr. Bernstein demonstrou ser possível ao seu presidente em 1969 e que só começou a ser adoptada em 1983 por pressão dos pacientes.

Até 2004 a ADA ainda descartava a necessidade dos 90% de diabéticos não-insulino dependentes controlarem a sua glicémia, o que fazia com que as companhias de seguros de saúde não cobrissem esse gasto. Desconheço a situação actual, quer nos EUA quer em Portugal. O que só desincentiva o papel preventivo em fase pré-diabética e promove a mais rápida chegada à dependência insulínica e às sombrias complicações diabéticas. O Dr. Bernstein ressalva insistentemente que, se você é diabético, antes de adoptar uma dieta "low-carb" (de baixo valor em HC), deve consultar o seu médico e reduzir a dosagem de insulina proporcionalmente à redução de HC. Seja cauteloso e sensato. Lembre-se, introduza mudanças sempre de forma ligeira e progressiva, porque um pequeno erro dificilmente produzirá grande prejuízo.

Valores desejáveis e alcançáveis de Hb(A1C)

Quanto aos valores desejáveis de Hb(A1C), não existe qualquer divergência: não há dúvida que valores no intervalo 4-5% conferem maior longevidade e minimizam a possibilidade de complicações cardiovasculares, metabólicas e de outras doenças. De acordo com o citado estudo neozelandês, valores no intervalo 5-6% também são "normais", representando risco acrescido de somente 33% face ao intervalo 4-5%. Ora, através de uma abordagem "low-carb" vários pacientes diabéticos do Dr. Bernstein conseguem situar-se no clube dos 5%, isto é, normalizaram os seus níveis glicémicos para patamares indistintos dos não-diabéticos. Portanto, são alcançáveis por diabéticos valores de não-diabéticos no intervalo 5-6%. Muito mais seguros a médio/longo prazo que os 7% da ADA!

Mas as vantagens de uma abordagem nutricional à diabetes de tipo "low-carb / high-fat" (baixa em HC e alta em lípidos saudáveis) não se ficam por aqui. Para além das melhorias óbvias do perfi metabólico, com a normalização (possível) do metabolismo da glucose, verifica-se toda uma melhoria do perfil lipídico, algo que obviamente causa perplexidade aos defensores das altas cargas de HC, com redução do risco cardiovascular, aumento da fracção HDL, redução de LDL, em especial das partículas pequenas/aterogénicas de LDL, redução dos triglicéridos, menos inflamação C-reactiva, etc. Não vou desenvolver este tema agora neste artigo, apenas lhe deixo uma pista que seguramente o fará reflectir profundamente: sabe qual é o perfil lipídico do Dr. Bernstein? Veja na página 131 do seu livro: HDL 118 mg/dl; LDL 53 mg/dl; trigicéridos: 45 mg/dl; Lipoproteína(A): indetectável. Você imagina só a frequência com que um médico na sua prática clínica se depara com um perfil lipídico destes, tão invejável? Por acaso, sabe o que significa um HDL de 118 mg/dl em termos de protecção cardiovascular? A minha sugestão: a partir de hoje, informe-se, pesquise, questione tudo o que ouviu até hoje, mesmo tudo o que leu neste artigo…

Ligações relacionadas:

Dr. Bernstein’s Diabetes Solution. A Complete Guide to Achieving Normal Blood Sugars (livro)

Diabetes Normal Blood Sugars, Richard Bernstein (sítio oficial)

"Dr. Bernstein Diabetes Solution: my life", Richard Bernstein

"Dr. Bernstein Diabetes Solution: the basics", Richard Bernstein

"The Effects of a Low-Carbohydrate Regimen on Glycemic Control and Serum Lipids in Diabetes Mellitus", Richard Bernstein

"Low-carb guru weighs in on controversy", Diabetes Interview (Março, 2004)

"Some long-term sequalae of poorly controled diabetes that are frequently undiagnosed, misdiagnosed or mistreated", Richard Bernstein

Blood Sugar 101: What They Don’t Tell You About Diabetes, Jenny Ruhl

Diabetes Update, Jenny Ruhl

Bernstein: No Other Diet Works To Control Blood Sugars In Diabetics As Well As Low-Carb, Jimmy Moore

"The soft science of dietary fats", Gary Taubes

The Myth of the High-Protein Diet, Whole Health Source

Artigos do Nutrition & Metabolism journal relativos a dietas low-carb, Canibais e Reis

Uma selecção das melhores entrevistas do Livin’ La Vida Low-Carb Show, Canibais e Reis

Diabetes, a mina de ouro da medicina moderna para o século XXI, Canibais e Reis

"Argumentos para inclusão de dietas com baixos valores de HC no tratamento e prevenção de diabetes tipo 2", Canibais e Reis