Canibais e Reis

Os índios Pima e a chegada da civilização

Os índios Pima (Akimel O’odham), cujo nome significa "pessoas do rio Gila", são uma tribo nativa da América do Norte, da actual região do Arizona do Norte (EUA). O estilo de vida dos Pima, que remonta a mais de 2.000 anos, antes da chegada do homem-branco e da sua civilização, baseava-se na subsistência através da agricultura, caça e recolecção. Esta agricultura recorria a um sistema de irrigação, em canais, quase primitivo ou pré-histórico. Os Pima eram um povo, por regra, pacífico, apesar de alguns pequenos conflitos com os índios Apache. Os seus primeiros contactos com europeus ocorreram em 1539, com a chegada do missionário espanhol Marcos de Niza e de outros que se lhe seguiram. As autoridades espanholas ocuparam as terras com fortes, ranchos e minas, o que degenerou em rebeliões fracassadas entre 1695 e 1751.

Foto: Pima Scouts, 1886. Foto: (Smithsonian Institution).

No século XIX chegaram então os colonos europeus, limitando o território dos Pima a uma "reserva territorial" diminuta face aos originais 14.150 km2 que dominavam, o que levou a uma fuga migratória dos índios mais para norte, até às margens do rio Salt, originando mais tarde a comunidade Pima-Maricopa. No início do século XX as coisas pioraram ainda mais, com barragens e transvases governamentais para irrigação que fizeram as águas do rio Gila praticamente secar. 

Esta situação, que só foi corrigida em 2008, associada a períodos de seca, trouxe enorme miséria, fome e até morte ao território dos Pima, dificuldades desconhecidas até à chegada dos colonos brancos que se estabeleceram ocupando as áreas indígenas do Arizona Este. Os conflitos associados a este défice de água, a introdução de uma dieta estranha não-nativa e adopção de estilo de vida americanizado produziu efeitos absolutamente devastadores na saúde dos Pima, verificando-se hoje neste povo uma das mais elevadas incidências de diabetes tipo 2 (a seguir abreviada para DT2), que em 2006 era 38%. E sempre com tendência a aumentar…

Vida moderna, doenças modernas

Os Pima do Arizona são muito estudados, no que respeita à obesidade e diabetes, porque possuem a mais alta taxa de prevalência de diabetes no mundo, da ordem dos 40%, e isso constitui um terreno fértil para a pesquisa sobre a doença, especialmente genética. A genética não se pode mudar, por enquanto, mas o estilo de vida sim. A mudança brusca de estilo de vida dos Pima, para uma dependência de ajuda alimentar do governo dos EUA, baseada na Standard American Diet (ou SAD, que em português significa "triste"), aumentou extraordinariamente a incidência da diabetes (de 1 diabético em 1902 para 558 em 1928, três décadas após a construção da barragem de Coolidge). Em 2002 a DT2 atingia já cerca de 30% dos indivíduos com mais de 55 anos desta população. É de notar que outros povos indígenas do México, geneticamente muito similares aos Pima, mas fora desta "intervenção civilizacional", praticamente não desenvolveram DT2 (5 vezes menos incidência).

"Effects of Traditional and Western Environments on Prevalence of Type 2 Diabetes in Pima Indians in Mexico and the U.S."

Leslie O. Schulz, PHD1, Peter H. Bennett, MB, FRCP2, Eric Ravussin, PHD3, Judith R. Kidd, PHD4, Kenneth K. Kidd, PHD4, Julian Esparza, MS5 and Mauro E. Valencia, PHD5

OBJECTIVE—Type 2 diabetes and obesity have genetic and environmental determinants. We studied the effects of different environments on these diseases in Pima Indians in Mexico and the U.S.

RESEARCH DESIGN AND METHODS—Adult Pima-Indian and non-Pima populations in the Sierra Madre mountains of Mexico were examined using oral glucose tolerance tests and assessments for obesity, physical activity, and other risk factors. Results were compared with those from Pima Indians in Arizona. Both Pima populations were typed for DNA polymorphisms to establish their genetic similarity.

RESULTS—The age- and sex-adjusted prevalence of type 2 diabetes in the Mexican Pima Indians (6.9%) was less than one-fifth that in the U.S. Pima Indians (38%) and similar to that of non-Pima Mexicans (2.6%). The prevalence of obesity was similar in the Mexican Pima Indians (7% in men and 20% in women) and non-Pima Mexicans (9% in men and 27% in women) but was much lower than in the U.S. Pima Indians. Levels of physical activity were much higher in both Mexican groups than in the U.S. Pima Indians. The two Pima groups share considerable genetic similarity relative to other Native Americans.

CONCLUSIONS—The much lower prevalence of type 2 diabetes and obesity in the Pima Indians in Mexico than in the U.S. indicates that even in populations genetically prone to these conditions, their development is determined mostly by environmental circumstances, thereby suggesting that type 2 diabetes is largely preventable. This study provides compelling evidence that changes in lifestyle associated with Westernization play a major role in the global epidemic of type 2 diabetes.

Importa igualmente realçar que, nestas últimas 4 décadas, a DT2 na população indígena Pima do Arizona aparece cada vez mais cedo, aliás tal como acontece em muitos outros países do mundo, condicionando os indivíduos logo à nascença, sendo agora uma doença com maior incidência nos jovens:

Changing Patterns of Type 2 Diabetes Incidence Among Pima Indians

Meda E. Pavkov, MD, PHD, Robert L. Hanson, MD, MPH, William C. Knowler, MD, DRPH, Peter H. Bennett, MD, FRCP, FFCM, Jonathan Krakoff, MD and Robert G. Nelson, MD, PHD

OBJECTIVE— The rising prevalence of obesity and high prevalence of diabetes among Pima Indians suggest that the incidence of diabetes has risen over time. We examined trends in the incidence rate of type 2 diabetes among Pima Indians between 1965 and 2003.

RESEARCH DESIGN AND METHODS— Incidence rates were computed independently in three 13-year time periods in Pima Indians aged ≥5 years. Diabetes was defined by the presence of at least one of two criteria: 1) 2-h plasma glucose concentration ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) or 2) hypoglycemic treatment.

RESULTS— Among 8,236 subjects without diabetes at baseline, 1,005 incident cases occurred during follow-up. Age- and sex-adjusted incidence rates of diabetes were 25.3 cases/1,000 patient-years (95% CI 22.5–28.0) in 1965–1977, 22.9 cases/1,000 patient years (20.0–25.8) in 1978–1990, and 23.5 cases/1,000 patient years (20.5–26.5) in 1991–2003 (P = 0.3). The incidence rate in subjects aged 5–14 years was 5.7 (1.9–17.4) times as high in the last as in the first period, but the rate declined in those aged 25–34 years (incidence rate ratio 0.6 [0.4–0.8]). Sex-adjusted prevalence increased significantly over time only in those aged 5–24 years (Ptrend < 0.0001).

CONCLUSIONS— The overall incidence of diabetes among Pima Indians remained stable over the past four decades, with a significant rise occurring only in the youth.

Fonte: "Type 2 Diabetes", P. English, G. Williams (2001).

Medicina moderna, pseudo-ciência

"They say: ‘You really need a high level of proof to change the recommendations’, which is ironic because they never had a high level of proof to set them."

Professor Walter Willett, Chair, Dept. of Nutrition
Fredrick John Stare Professor of Epidemiology and Nutrition.

A nossa sociedade moderna, alienada dos aspectos evolucionários e históricos do ser humano e daquilo a que agora se chama "evidência baseada na realidade", parece demasiado lenta a perceber algo que salta aos olhos: os estilos de vida modernos, baseados em padrões alimentares hiperglicémicos, desenquadrados ou quase desconhecidos das dietas tradicionais, associados a baixos níveis de actividade física regular (sedentarismo), são devastadores para o metabolismo humano e determinam o aparecimento de inúmeras doenças. Por exemplo, sabia que todos nós, mesmo os não-diabéticos, por cada incremento de 1% na HbA1C, temos mais 16% de mortalidade? (nota: a hemoglobina glicosilada, ou HbA1C, é uma medida da glicémia média nos últimos 120 dias). Razão de sobra para  qualquer pessoa procurar ter a HbA1C abaixo de 6%, o que só é viável através de uma alimentação de baixa carga glicémica, ou seja, de tipo-low-carb (e "high fat", pois claro).

A New Zealand Linkage Study Examining the Associations Between A1C Concentration and Mortality

OBJECTIVE—To examine associations between A1C concentration and mortality in a New Zealand population.

RESEARCH DESIGN AND METHODS—During a Hepatitis Foundation screening campaign for hepatitis B (1999–2001), participants were offered A1C testing. The participants were anonymously linked to the national mortality collection to 31 December 2004. Hazard ratios (HRs) and 95% CIs adjusted for age, ethnicity, smoking, and sex were estimated using Cox regression.

RESULTS—There were 47,904 participants (71% Mâori, 12% Pacific, 5% Asian, and 12% other). A1C measurements were categorized as <4.0% (n = 142), 4.0 to <5.0% (reference category; n = 12,867), 5.0 to <6.0% (n = 30,222), 6.0 to <7.0% (n = 2,669), and ≥7.0% (n = 1,596); there were also 408 participants with a previous diabetes diagnosis. During the follow-up period, 815 individuals died. In those without a prior diabetes diagnosis, there were steadily increasing HRs from the A1C reference category to the highest category (≥7.0%; HR 2.36 [95% CI 1.72–3.25]). As well as all-cause mortality, A1C was associated with mortality from diseases of the circulatory system; endocrine, nutritional, metabolic, and immunity disorders; and other and unknown causes. Mortality was also elevated in those with a prior diabetes diagnosis (5.19 [3.67–7.35]), but this was only partially explained by their elevated A1C levels.

CONCLUSIONS—This is the largest study to date of A1C levels and subsequent mortality risk. It confirms previous findings that A1C levels are strongly associated with subsequent mortality in both men and women without a prior diabetes diagnosis.

Fonte: Diabetes Care.

Bem a propósito, às citadas doenças convencionou-se agora designá-las doenças da civilização, ou doenças do estilo de vida, as quais eram praticamente inexistentes no período pré-agricultura ou mesmo actualmente entre os poucos povos que ainda mantêm estilos de vida primitivos. Delas se destacam as seguintes (doenças ou sintomas?): a obesidade, a resistência à insulina, a síndrome metabólica, a diabetes e suas complicações, nomeadamente as cardiovasculares, vários tipos de cancro, etc. Apesar de tudo, em três décadas muitos progressos foram feitos na medicina e hoje sabemos muito mais acerca da DT2:

"Three decades’ collective efforts by scientists and volunteers have laid the foundation for eventually curing or preventing diabetes and its complications. The work begun in 1965 has yielded a definition of diabetes that is now used worldwide, and set out diagnostic criteria used by doctors from Sacaton, Arizona to Sicily to identify and treat diabetes and to anticipate how it is likely to develop. Doctors can best treat a disease when they understand what causes it and how it progresses. By studying Pima volunteers for many years, NIH doctors learned that unhealthy weight is a strong predictor of diabetes. Eighty percent of people with diabetes are overweight. They also discovered that high levels of insulin in the blood, or hyper-insulinemia, is another strong risk factor. Studying this clue, researchers working with patients found that high levels of insulin were linked to insulin resistance. Normally, the pancreas releases insulin to regulate the amount of sugar or glucose in the blood. People who have non-insulin-dependent or Type II diabetes (hereafter referred to simply as "diabetes") produce insulin, but their bodies don’t respond to it effectively. NIH researchers have made it clear that people with insulin resistance are those most likely to get diabetes. By studying Pima Indian volunteers, Dr. Clifton Bogardus an d his colleagues established that glucose not needed for immediate energy is converted to glycogen and stored in skeletal muscle. However, several enzymes that drive this natural process appear different in insulin resistant people, according to the researchers, and they continue to study the biochemistry of insulin resistance to understand this breakdown and how it might be repaired."

Fonte: The Pima Indians- Pathfinders for health 
(National Diabetes Information Clearinghouse).

Desta pesquisa já razoavelmente prolongada resulta então o conhecimento de que, para além dos factores genéticos imutáveis, a hiperinsulinémia é um factor de risco determinante para a génese da DT2, usualmente associada à obesidade (80% dos diabéticos são obesos; a obesidade é talvez um sintoma, e não uma causa, da DT2). Por outro lado, também se reconhece que o tratamento da diabetes tem de passar por uma contagem de hidratos de carbono (a seguir designados HC), a compensar com dosagens proporcionais de medicação ou de insulina. Mas não se conseguiu ainda ligar as duas coisas e tudo "descarrila" quando se entra no chamado aconselhamento nutricional, a chave para a prevenção e para o tratamento.

Fonte: "Type 2 Diabetes", P. English, G. Williams (2001).

Como a medicina moderna se encontra influenciada por muita pseudo-ciência, amarrada a mitos como "o colesterol é um entupidor de artérias", "as gorduras são nociva à saúde", "o cérebro requer 130gr/dia de glucose por ingestão de HC", etc., as autoridades de saúde decidiram, em contra-corrente com o nosso passado evolucionário e com as nossas dietas tradicionais, passar a propor a limitação de proteínas animais e de lípidos, com uma quase inversão das fontes destes últimos (de animal para vegetal; ex: de manteiga para margarina), com o consequente desequilíbrio ómega-3/ómega-6 e estados inflamatórios associados, e o inevitável incremento de HC. Até se perdeu o hábito tão importante de recomendar óleo de fígado de bacalhau, talvez porque se trata de uma gordura, logo engorda. Que pena! Seguem-se algumas frases que ilustram a visão nutricional dominante em Portugal:

"Se houver um baixo aporte de hidratos de carbono,correr-se-á o risco de o aporte de proteínas e de lípidos ter de ser percentualmente superior ao recomendado. Segundo as orientações da American Diabetes Association (…)", Dra. Mª João Afonso, nutricionista APDP, revista da SPD, Vol. 3, Nr. 2, Jun/2008

"Para além da quantidade importa também a qualidade dos hidratos de carbono. Os mais saudáveis como a massa, pão com fibras e outros amidos com fibras, leguminosas, fruta e leite/iogurtes, para além de energia contêm outros nutrientes indispensáveis (…)", idem.

"(…) [Para o] controlo da diabetes tipo 2, a opção actual ainda é a de se promoverem hábitos alimentares saudáveis sustentados, que assegurem o aporte de todos os nutrientes indispensáveis de forma equilibrada, que inclua uma ingestão moderada (cerca de 50% das calorias) de hidratos de carbono saudáveis", idem.

"Hidratos de carbono são a principal fonte de energia para o organismo", Dra. Mª João Afonso, nutricionista APDP, II Fórum Nacional da Diabetes 2008.

 

"À luz do conhecimento actual não se justifica encorajar as pessoas diabéticas a não comer hidratos de carbono", Dra. Alexandra Bento, Assoc. Port. dos Nutricionistas, Revista Medicina & Saúde, Nov/2008.

"São vários os estudos que demonstram que uma alimentação muito rica em gorduras contribui para a intolerância à glicose e promove excesso de peso/obesidade, a dislipidémia e ateroesclerose, factores de risco cardiovascular", idem.

"Apesar dos diabéticos não estarem absolutamente proibidos de ingerir açúcar ou alimentos ricos em açúcar (produtos de confeitaria, refrigerantes, gelados, chocolates) (…)", idem.

Apenas para se ter uma ideia, as actuais recomendações nutricionais apontam para 50% ou mais de energia proveniente de HC, alegadamente a fonte principal de energia humana (porquê?), grande parte acabando por provir de cereais refinados e açúcares simples. Pior ainda, os actuais nutricionistas parecem incapazes de entender a especificidade de uma dieta diabética, ignorando conceitos bioquímicos básicos, incapazes de recomendar, para ajudar a emagrecer, maior ingestão de gorduras, e descurando o fundamental, a gestão glicémica (HbA1C abaixo de 7% ou menos), essencial para evitar ou atrasar futuras complicações e diminuir a mortalidade. Na prática limitam-se a apresentar recomendações nutricionais hiperglicémicas <> hiperinsulinémicas idênticas para toda a população, assumindo que essa "dieta saudável" o será para a toda a população, o que até tem alguma lógica. O problema é quando essas recomendações não possuem  qualquer fundamento científico sólido e/ou sequer cultural, acabando por não ser adequadas a ninguém e, pior de tudo, potenciando doenças que deveriam prevenir!

Fonte: "Type 2 Diabetes", P. English, G. Williams (2001).

Que alternativas para a pessoa diabética?

Como poderá uma pessoa diabética orientar-se nesta infindável confusão, onde as próprias autoridades de saúde e a publicidade promovem, a toda hora, uma desinformação contínua? O ideal é que tome uma atitude mais activa no seu tratamento, não o delegando inteiramente nestas autoridades. Como? Pesquisando, estudando, aprendendo, trabalhando em parceria com o seu médico a melhor estratégia, para poder atingir uma melhor qualidade de vida.

Conforme atrás referido, a diabetes deve ser ser entendida como uma doença fortemente condicionada pelo estilo de vida, havendo também seguramente factores genéticos subjacentes. Por esta razão, a população em geral não deve estigmatizar a pessoa diabética, mas antes apoiar e compreender a sua situação, para aliviar a carga de uma condição que, permitindo uma vida quase 100% normal, ainda assim implica um sofrimento humano considerável.

Acredito que para se assegurar uma prevenção e tratamento da diabetes verdadeiramente eficazes, talvez seja necessário repensar melhor a própria etiologia da doença, para eventualmente poder melhorar ou aperfeiçoar a sua definição oficial. Vejamos se me faço entender de uma forma clara. Por exemplo, a definição de DT2 adoptada pela Assoc. de Jovens Diabéticos de Portugal (AJDP) é a seguinte:

"A diabetes é uma doença endócrina, que se caracteriza pela fraca ou inexistente produção de insulina, por parte do pâncreas, ou por resistência à mesma, que leva a um aumento de concentração de açúcar no sangue (glicemia) (…) O tipo 2, mais comum nos países mais avançados, em que o corpo apresenta resistência à absorção da insulina existente no sangue. Este tipo de diabetes pode ter vários tratamentos: uma dieta um pouco mais rigorosa, comprimidos que permitem diminuir a resistência à insulina, ou em casos mais acentuados, até a administração de insulina. É no entanto sempre essencial a prática de exercício físico."

Fonte: Associação de Jovens Diabéticos de Portugal.

É uma definição bastante boa. A meu ver, outras definições poderiam também ser dadas, tais como "a DT2 é uma doença metabólica crónica multifactorial, motivada por uma intolerância ao excesso de HC e pelo sedentarismo", ou "DT2 é uma doença da civilização, com origem genética e em estilos de vida incompatíveis com a biologia humana, que se traduz numa perturbação ou mesmo falência do metabolismo da glicose", ou ainda "a DT2 é uma doença hiperinsulinémica do período agricultural e industrial, que ocasiona a destruição das células beta do pâncreas e que pode ser evitada ou tratada com o retorno a um estilo de vida primitivo", etc.

Foto: Índios Pima da América do Norte (EUA).

Estas definições alternativas talvez ajudem a perceber melhor o que de facto os índios Pima têm a haver connosco. Na realidade, têm absolutamente tudo a haver. Porque são indivíduos com uma biologia em tudo igual à nossa e que, deslocados bruscamente do seu estilo de vida, se viram expostos a outro padrão completamente distinto, para o qual os seus perfis biológico, bioquímico e genético simplesmente não estavam preparados para lidar. No caso da civilização ocidental moderna, com a introdução da agricultura e da industrialização perderam-se todas as características da alimentação tradicional e também a mobilidade do nomadismo feral. Também nós todos estamos expostos a padrões de vida excessivamente diferentes daquilo para que fomos concebidos! O resultado disso é, por exemplo, a actual escalada da diabetes. A Natureza não falha em nos dar lições sucessivas! Por exemplo, nos EUA em 2010 pensa-se que 30% das pessoas com mais de 65 anos serão diabéticas. Em Portugal a prevalência actual de DT2 deve rondar os 8 a 10%. Nem se sabe ao certo o número rigoroso!

O papel do associativismo e o "Clube dos 5%"

A meu ver, a única forma dos diabéticos fazerem valer o seu direito inalienável à saúde e a uma melhor qualidade de vida, a medicação e bombas de insulina efectivamente comparticipadas, às tecnologias mais recentes, etc., reside na organização através do associativismo. As pessoas têm de associar-se para fazer valer os seus direitos, sempre foi assim e sempre será. Já existem associações de defesa dos diabéticos, como a AJDP e a APDP, e elas precisam de si. Sé é diabético, apareça com ideias, ajude, participe, envolva-se, vá aos fóruns. E se não consegue mudar o que pensa que não está bem nestas associações, funde o seu próprio grupo ou associação, estude e torne-se médico se for caso disso, etc. Só assim se poderá mudar o cenário actual, de dominância dos lobies médicos, farmacêutico e alimentar.

Os diabéticos têm o direito de exigir, por exemplo, que as mais recentes abordagens nutricionais sejam efectivamente consideradas nas guidelines de tratamento, que se desfaçam os mitos em desfavor da dietas low-carb, que se formem comissões médicas locais, com consultas públicas envolvendo os diabéticos nacionais, para decidir estratégias que não limitem os tratamentos a recomendações copiadas de organizações como a ADA, etc. Se actualmente existe conhecimento científico para isso, então qualquer diabético tem o direito de pertencer, como diria Jenny Ruhl, ao "clube dos 5%"! Mas para isso é preciso retirar certas pedras do caminho…

The 5% Club

"Since my own diabetes diagnosis in 1998, I have participated in thousands of Web discussions with hundreds of people with diabetes. Many of them had science or engineering backgrounds like my own (I’m a software engineer). This gave them a penchant for critical thinking and the skills needed to read and understand journal research. Working together, we learned that it is possible for people with diabetes to achieve normal blood sugars. We also uncovered research that suggests that if we maintain truly normal blood sugars we will avoid or even reverse the terrible complications our doctors told us were inevitable. Some of us call ourselves “The 5% Club” because our goal is to keep our A1c test results under 6%. That is the level most doctors consider to be the normal range. Using a selection of techniques I’ve learned from participating in Web discussion groups, I’ve managed to stay in The 5% Club for almost all of the ten years that have followed my diagnosis. Though it has been that long since I was diagnosed, my endocrinologist still refers to me as “recently diagnosed” because she is used to seeing A1cs that low only in people who are new to diabetes."

Fonte: Jenny Ruhl, in Blood Sugar 101 / Diabetes Update.

Leituras recomendadas:

"Dr. Bernstein’s Diabetes Solution (2007)", Dr. Richard Bernstein
"Blood Sugar 101: What They Don’t Tell You About Diabetes", Jenny Ruhl
"Trick And Treat - how ‘healthy eating’ is making us ill", Barry Groves
"The Great Cholesterol Con", Anthony Colpo
"Nourishing Traditions", Sally Fallon (WAPF)

Nota final:

Este artigo não é representativo da visão das maioria das actuais autoridades de saúde. Seja responsável: não introduza qualquer modificação ao seu estilo de vida sem a discutir amplamente com o seu médico. Qualquer acção com influência na saúde deve ser introduzida sempre lenta e progressivamente e com o devido acompanhamento médico.