Canibais e Reis

A evidência regional estatística

O artigo "An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe", de Fevereiro de 2008 e que você pode ler na íntegra aqui, cujo objectivo principal foi analisar, a partir das estatísticas do EUROSTAT (atenção que não tem nada a ver com o EUROSTAR), a variação regional da mortalidade cardiovascular na Europa, apresenta uma séries de gráficos ilustrativos, de grande interesse, ao todo 6 para ser mais preciso, sobre a mortalidade cardiovascular europeia, isquémica e cérebro-vascular. Atentemos, por exemplo, nas estatísticas relativas aos homens, que representam o sexo com maior mortalidade neste capítulo das doenças cardiovasculares. Em primeiro lugar, a mortalidade padrão por doença isquémica coronária.

Figura 1: Mortalidade-padrão por doença isquémica coronária na Europa,
homens, 45-75 anos, 2000. Fonte: European Heart Journal (Fev/2008).

Bem, mas primeiro, o que é isto de doença-isquémica? É simples, são doenças cardiovasculares tais como o ataque cardíaco (ou  infarte agudo do miocárdio), a angina de peito, os aneurimas e outras coisas igualmente desagradáveis. Depois, também existem os malogrados acidentes vasculares cerebrais, ou AVC, que consistem numa restrição da irrigação sanguínea ao cérebro, produzindo lesões celulares e neurológicas. Isto apenas para explicar que as estatísticas de Doenças Cardiovasculares são usualmente agregadas em 2 categorias major: Doença Isquémica Coronária e  Doença Cérebro Vascular. Feita esta explicação, vamos para o gráfico a seguir, que representa a mortalidade por AVC, a qual em Portugal é estatisticamente superior à isquémica, embora, ainda assim, das menores da Europa e do mundo.

Figura 2: Mortalidade-padrão por doença vascular cerebral na Europa,
homens, 45-75 anos, 2000. Fonte: European Heart Journal (Fev/2008).

Bom, por esta altura já aqui temos algumas surpresas. As zonas a verde representam as áreas onde as taxas de mortalidade são menores. Vários investigadores e estudiosos destes assuntos têm reparado, no que respeita à doença isquémica (Figura 1) e também à mortalidade total (Figura 3, abaixo) por doença cardiovascular, num nítido gradiente no eixo Nordeste-Sudoeste, decrescente no sentido das menores latitudes, ou seja, da Bielorrúsia e Polónia, em direcção à  França e terminando na Espanha e Portugal e também na Itália, onde atinge os mínimos europeus. Já no respeitante às doenças cérebro-vasculares (Figura 2, acima), o referido gradiente é mais Oeste-Leste, com variações regionais significativas, menos uniformes.

Figura 3: Mortalidade-padrão por doença cardiovascular (isquémica+cérebro),
homens, 45-75 anos, 2000. Fonte: European Heart Journal (Fev/2008). 

De qualquer forma, o facto aqui incontornável, e que o próprio artigo relata, é que as menores taxas de mortalidade cardiovascular, para homens e mulheres, se verificam em França, Espanha, Suíça e Itália. De forma oposta, as maiores taxas são as da Europa Central, destacando-se nessa região a Ucrânia, a Bulgária e a Federação Russa. No artigo em questão explica-se que estas diferenças regionais se devem aos factores de risco coronário clássicos, tais como tabagismo, hipertensão, hiperlipidémia (colesterol alto?), diabetes ou excesso de peso e obesidade, factores sócio-económicos, estilos de vida, alimentação, álcool, sedentarismo, factores genéticos, ambientais, etc.

É ainda referido que, em vários estudos epidemiológicos de coorte, os países de menor risco cardiovascular incluem, por regra, a França, Grécia e Itália, Espanha e Portugal, Bélgica e Suíça, concluindo-se neste estudo europeu que, no respeitante a mortalidade cardiovascular isquémica, no ano 2000, o rácio entre mortalidades do país com maior risco (Latvia) e o de menor (França) era 7.1 para os homens e 9.9 para as mulheres; na doença cérebro-vascular esse rácio de mortalidade, entre o maior risco (Estónia) e o menor (Suíça), era de 14.5 para os homens e de 12.0 para as mulheres. Em 2000, os países europeus de Baixo Risco isquémico eram a França, Portugal, Itália, Espanha, Suíça e Holanda. Os de Baixo Risco nos AVC eram a Suíça, França, Noruega, Espanha, Holanda e Itália. Portanto, temos varios países do mediterrâneo presentes neste grupo.

Identificando factores de risco

Vídeo: PRÓ-RIM - Enfarto e AVC com Dr. Eduardo.

Identificados os países, começa a parte mais difícil, ou mais fácil, dependendo da visão do analista: identificar os verdadeiros factores de risco. Este artigo do European Heart Journal refere um sem número de factores, os já acima citados, mas depois, citando o WHO Monica e o Estudo dos 7 Países, este último com os problemas que já conhecemos, acrescenta, relativamente ao gradiente europeu Este-Oeste, que as gorduras saturadas parecem possuir um papel principal, dado supostamente haver maior consumo destas na Europa Oriental comparativamente à Ocidental. Isto tendo por base informação estatística de 1980 e 1990. Supostamente, acreditam os autores do artigo, na Polónia o incremento do rácio entre gorduras poliinsaturadas e saturadas está associado a uma redução para 1/4 da mortalidade isquémica. Outros factores, como o consumo de frutas e vegetais, tabagismo e alcóol explicarão o gradiente de mortalidade Este-Oeste. Esta explicação não me parece muito sólida, até porque o consumo de gorduras saturadas não aumentou na última década, antes está estável.

A meu ver, este tipo de estudos oficiais observacionais, condicionados por ideias à priori e por presunções de causalidade inadequadas, acabam por ser sempre muito iguais e repetitivos, limitando-se a repetir as mesmas trivialidades enunciadas por investigadores do passado, por apresentares resultados sempre preliminares e que necessitam sempre de mais desenvolvimento e subsídios respectivos. Primeiro, não se entende como é que um artigo publicado em Fevereiro de 2008, sobre estatística cardiovascular, ainda se apoie no Estudo dos 7 Países para apresentar as gorduras saturadas como "destacado" factor de risco cardiovascular, sem sequer referir as outras variáveis verdadeiramente relevantes, como o consumo hiperglicemiante de açúcar e adoçantes, bem como de cereais/amidos refinados, declarados factores de risco para a diabetes e doença cardiovascular que, como sabemos, são doenças indissociáveis, ou os rácios entre ómega-3 e ómega-6, etc. Nem faz qualquer sentido considerar as gorduras saturadas com sendo todas iguais, isso é outra ignorância que já não se aceita à luz da ciência actual. E quanto ao tipo de gorduras, tema que não abordo neste artigo, também terão um papel determinante. Mas face ao dados de que disponho, para já, estou em crer que a quantidade até é mais relevante que a qualidade (Pensar isto é muito polémico, bem sei meus caros amigos, mas poderei evoluir nas ideias em breve).

Vídeo: Estudo sobre doenças cardiovascular, SIC Notícias.

O que podemos perguntar é, olhando para a Figura 3, qual a razão de existir toda aquela extensa zona verde em França, o país de menor mortalidade cardiovascular média em todo o mundo? Será pelo facto de ser um país com muitas áreas verdes, muitas áreas rurais, e por isso aparece tudo a verde? Curiosamente a França é o país mais hiperlipídico do mundo, com o maior consumo de gorduras de qualquer tipo. Não é só da Europa, é mesmo do mundo! O valor per capita em 2003, de acordo com os dados da FAO, era 170 gr de gorduras/dia, ou seja, 1530 kcal/dia. Então muitas  gorduras não entopem tudo e causam doença cardiovascular, não é isso que as autoridades dizem? Portanto, isto só pode ser um paradoxo, explicável por qualquer outra coisa, sabemos lá. Deve ser do vinho, do queijo, dos ares franceses, da 1ª dama mediterrânica Carla Bruni, da Torre Eifel, etc. Certamente não terá nada a haver com o elevado consumo de gorduras. É só uma mera coincidência a sua energia principal serem as gorduras, incluindo as saturadas.

Mas calma, vamos olhar bem para estes dados da FAO. A Bélgica, também não é um dos países listados? Consumo belga de gorduras em 2003: 162 gr/dia, o 2º país do mundo. Então e a Itália? Em 2003, era precisamente o 4º país mais hiperlipídico do mundo, com 157 gr. E a Suíça, também consumirá muitas gorduras? Era o 5º país do mundo no consumo de gorduras, com os mesmos 157 gr. Continuemos porque isto está a ficar interessante. A Espanha, que tal? 7º país mais gorduroso do mundo, com 154 gr. Israel, 9º país do mundo. Grécia: 11º país do mundo, e os gregos são os maiores azeiteiros do planeta (42 gr/dia). Há mais? Holanda é o 12º país mundial. Noruega é o 13º. E Portugal é o 15º maior consumidor de gorduras, embora não tão hiperlipídico quanto seria desejável. E isto continuaria por aí além.

Repare-se neste facto extraordinário: dos 10 (dez) países do mundo com menor mortalidade por causas isquémicas, em 2003 a França, Portugal, Itália, Espanha, Suíça, Holanda, Dinamarca, Eslovénia, Grécia e Noruega, 9 (nove) deles encontram-se no TOP 16 mundial no consumo de gorduras, de todos os tipos, entre as 140 e 170 gr/dia, representando os lípidos cerca de 35-40% do seu aporte calórico total. A excepção é a Eslovénia, "apenas" o 36º do mundo hiperlipídico, com umas meras 106 gr/dia. Estes factos incontornáveis deveriam dar muito mais que pensar às autoridades de saúde que, teimando em fechar os olhos até ao Women’s Health Initiative, ainda recomendam generalizadamente, até para diabéticos, dietas altas em hidratos de carbono e baixas em gordura.

O Paradoxo Chispesiano

Em matéria de mortalidade cardiovascular, o que se passará em Portugal ao nível das sub-regiões ou distritos do país? Quais serão as áreas mais afectadas por doenças isquémicas e cérebrovasculares? Será o norte, o centro ou o sul? Vejamos os dois gráficos abaixo, extraídos das estatísticas da DGS. O primeiro representa a mortalidade por doença isquémica, evidenciando as regiões norte e centro valores muito baixos, por regra, em 2005, no intervalo 30-40 mortes / 100k hab / ano, ou seja, ainda inferiores à média francesa, que é quase o dobro, 65.0. Braga, Aveiro, Leiria, Viseu e Bragança são os distritos do país com menor mortalidade isquémica (mas não cérebro-vascular, que ronda os 90.0).

Figura 4: Cartograma n.º 12: Mortalidade isquémica do coração,
por sub-regiões de saúde e r.a., 2005. Fonte: DGS/DSEES.

E no que respeita às doenças cérebro-vasculares? O padrão fica um pouco mais confuso, mas o que se retém é que as taxas de mortalidade cardiovascular, em qualquer caso, se mantêm muito baixas, das menores da Europa e também do mundo. Volto a repetir, porque nunca é demais, as citadas regiões chispesianas do norte e centro de Portugal são as que apresentam das mais baixas taxas de mortalidade cardiovascular da Europa e do mundo!

Mas isto será possível, um povo que se alimenta à base de chispes e couratos, portanto farto em gorduras animais e saturadas, tem a mais baixa taxa de mortalidade isquémica da Europa e também do mundo? E também, embora em menor grau, das menores taxas de AVC do mundo? Há aqui algo de muito paradoxal e, à falta de melhor explicação científica, vamos então designar este facto por Paradoxo Chispesiano. Esta é, pois claro, uma salutar e bem disposta homenagem aos povos hiperlipídicos do Norte, igualmente grandes cultores de um dos mais importantes suplementos alimentares: o Vinho carago!

Figura 5: Cartograma n.º 11: Mortalidade cérebro-vascular (avc),
por sub-regiões de saúde e r.a., 2005. Fonte: DGS/DSEES.

Os paradoxos de conveniência

Vídeo: French Paradox - France.

Nota: Se não conseguir visualizar este vídeo, clique aqui para ver no Youtube.
Este é um excelente vídeo sobre o paradoxo francês, a não perder.

Perante toda esta quantidade de países hiperlipídicos, caracterizados por rácios elevados de gordura face aos HC e baixíssima mortalidade cardiovascular, a consequente incompatibilidade com os resultados do Estudo dos 7 Países e com a evidência epidemiológica, os nutricionistas defensores das dietas low-fat, ou seja, pobres em gorduras e ricas em HC "saudáveis", que infelizmente representam a maioria e cujos sonhos de terror envolvem sempre frituras em banha de porco ou chispes e couratos, resolveram começar a inventar paradoxos. Criaram então o paradoxo francês, depois o paradoxo israelita, a que se sucedeu o suiço, e então o espanhol, etc. Uma lista de paradoxos infindável, que você pode ver aqui. Se existissem 500 países hiperlipídicos no mundo, teríamos também 500 paradoxos, porque todas as gorduras fazem mal ao coração, não é assim?

Vídeo: The French Paradox (60 Minutes).

Mas então será que, por um mero acaso, as gorduras não entopem as artérias, e até podem ser cardioprotectoras? Outra pergunta que me faço é a razão destes estudos sobre doença cardiovascular se focalizarem em nutrientes marginais nas dietas, como é o caso das gorduras saturadas, com algum eventual efeito modelador dos lípidos sanguíneos mas cujo aporte calórico raramente ultrapassa os 10%, e nunca começam por analisar variáveis essenciais, como o aporte calórico total e a distribuição de macro-nutrientes? Comecemos então pelo início, fazendo o que o Dr. Ancel Keys fez, só que 50 anos depois, com dados epidemiológicos de 163 países, e não apenas de 7 países e com recurso às modernas tecnologias. Este trabalho já está feito e descrito no artigo Integrated nutrition, lifestyle and health database, a partir do qual podemos extrair um gráfico comparando as seguintes variáveis:

(05) - Fats (g/day), 2003
(80) - Age-standardized mortality rate for cardiovascular diseases
(per 100 000 population), 2002

O resultado é esta delícia de gráfico "gorduroso", que você pode visualizar clicando aqui. Nele estão representados 163 países do mundo, portanto quase todos, com uma correlação negativa entre gorduras e morte cardiovascular bastante interessante, de r=-0.502. Note-se que esta é independente dos aportes calóricos e do tipo de gorduras, porque estão lá todos os países, é isto o mais belo desta associação. Melhor ainda, não acredite no que estou aqui a dizer, experimente você mesmo utilizar a base de dados em Excel. Repare num aspecto importantíssimo, o aporte calórico total, as calorias totais. Todos os países do mundo desenvolvido, onde o excesso de peso e a obesidade estão a instalar-se, são hipercalóricos e, aparentemente, com tanta mais mortalidade cardiovascular quanto menos gordurosos. Paradoxal não é?

A este respeito, note-se que, por exemplo, limitando esta nossa análise ao terço dos países mais hipercalóricos (2960-3800 kcal/dia) do mundo, cerca de 57 países, com mortalidade cardiovascular média 308 /100k / ano em 2003, a correlação negativa entre as duas variáveis acima se torna ainda mais forte, igual a r=-0.659. Se passarmos a um escalão calórico inferior (2450-2960 kcal/dia), a correlação diminui francamente, para apenas r=-0.195, mas é notável o facto da mortalidade padronizada destes países ser maior, passa para 386. E se descermos ao escalão menos calórico do mundo (15800-2450 kcal/dia), com 55 países, a citada correlação enfraquece mais um pouco, para r=-0.122, mas a mortalidade também é maior que a do escalão anterior. Isto é muito interessante, não é? Face a estes números, a tentação para tirar conclusões imediatas é muitíssimo grande.

Confundindo correlação com causalidade

Qualquer indivíduo versado em Epidemiologia saberá que, nesta área da estatística aplicada à Saúde Pública, uma mera correlação não significa necessariamente causalidade. Correlação não implica causalidade. Há uma série de pressupostos, para além da associação estatística, que deverão ser satisfeitos e que estão bem explicados neste documento. As outras pessoas, menos científicas, terão a tentação imediata de tentar estabelecer um nexo de causalidade, como está a acontecer actualmente no caso da carne supostamente causadora de cancro, onde se fazem extrapolações epidemiológicas abusivas.

Como eu pertenço ao segundo grupo, não sou uma pessoa versada em Epidemiologia, tenho naturalmente o direito de, sem realizar quaisquer análises ou estudos adicionais, estabelecer de imediato um nexo de causalidade, entre ingestão lipídica e mortalidade cardiovascular, que é o seguinte: nas condições hipercalóricas da civilização, o consumo preferencial de gorduras, por oposição ao de hidratos de carbono, constitui um factor relevante na diminuição do risco cardiovascular. É lógico que o corolário imediato, resultante da confirmação desta hipótese, será a necessidade das recomendações oficiais passarem a dar preferência às pirâmides alimentares gordurosas, como a dos Chispes e Couratos, ao invés da oficial actualmente proposta, uma pirâmide com muitos HC "saudáveis" mas altamente hiperglicémicos e insulínicos.

Várias perguntas se podem agora colocar: a hipótese acima será completamente disparatada? É que mesmo uma pessoa sem grande formação científica consegue perceber facilmente, estudando um pouquinho de nutrição, bioquímica e metabolismo, que a actual dieta típica da civilização, portanto pró-inflamatória, propiciadora de elevados níveis insulínicos e deslipidemiante, baseada numa pirâmide oficial rica em hidratos de carbono e pobre em gorduras, constitui um factor promotor de doença cardiovascular. Como se costuma dizer, "isto não é engenharia aeroespacial"! A este respeito, leia-se o blogue do cardiologista americano Dr. William Davis, por exemplo este artigo recente, ou outros similares citados neste artigo do Canibais e Reis.

Conclusões e sugestões finais

Vídeo: Rastreio de doenças cardiovasculares (SIC Notícias).

Os nossos "especialistas", que como podemos constatar não têm grandes pistas e só conseguem chegar a conclusões preliminares, depois de resolverem o paradoxo francês, já só terão de solucionar os paradoxos israelita, espanhol, italiano, português, etc, etc, etc. Tantos quanto os países hiperlipídicos do mundo caracterizados por baixa mortalidade cardiovascular. A menos que se lembrem de olhar primeiro para a evidência epidemiológica actualizada e só depois comecem a formular hipóteses, hipóteses que façam sentido. É que por muito esforço que façamos por não aceitar, assim logo à primeira, uma causalidade inversa entre gorduras totais e mortalidade cardiovascular, apesar da significativa correlação negativa, a meu ver parece muito mais difícil engolir que a nossa alimentação nada tem a haver com doença cardiovascular, e também que o rácio entre macro-nutrientes principais, com percursos metabólicos hoje conhecidos, não produza qualquer efeito ao nível do risco cardiovascular. Mas enfim, cada um acredita no que quer.

Repare-se ainda que o que aqui está em causa não é necessariamente o efeito cardioprotector das gorduras, que até pode nem existir, mas antes o efeito nocivo para o sistema cardiovascular das dietas hiperglicémicas e de elevada insulina da civilização, baseadas nos muitos cereais /amidos integrais "saudáveis" recomendados pelas modernas autoridades de saúde, apesar dos mesmos nunca terem feito parte da alimentação humana ao longo da sua evolução. Ao que parece, algumas autoridades já se começam a aperceber disso, por exemplo a Ordem dos Médicos Britânica. Agora só falta actualizar as pirâmides, tirando de lá aquela quantidade injustificada de hidratos de carbono, e substituindo-os por comida a sério, por exemplo por uns bons Chispes e Couratos, seguramente mais cardio-protectores que qualquer prato vegetariano "saudável", rico em cereais, nomeadamente o trigo (seitan ou esparguete), sendo este, nas palavras do Dr. William Davis, uma verdadeira "nicotina" alimentar.

Deixo aqui apenas esta pista aos especialistas destas coisas, cujo trabalho eu admiro bastante, apesar destas minhas críticas circunstanciais, que mais não são que umas pequenas "ferroadas", qual moscardo socrático, para fazer despertar algumas consciências adormecidas: a mortalidade (também cardiovascular) está intimamente associada à HbA1C, ou seja, aos níveis médios de glicose no sangue. Por outras palavras, o açúcar em excesso, para além da diabetes, é também factor principal de risco cardiovascular, porque propicia um ambiente tóxico inflamatório único para as nossas artérias, altamente oxidativo dos lípidos que por lá andam a viajar tranquilamente e aos quais nós, modernamente, resolvemos chamar de lípidos bons e maus, tal como há os bons e os maus nos filmes de cowbois! Outra sugestão, esta mais literária, porque é sempre importante ler +: leiam um bocado de Anthony Colpo, de Uffe Ravnskov e de Malcolm Kendrick.

Ligações relacionadas:

An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe (European Heart Journal)
Estatísticas da mortalidade em Portugal - mortalidade específica regional  (DGS, 2005)
Estatísticas da mortalidade em Portugal - aparelho circulatório  (DGS, 2005)
FAO Statistical Yearbook 2005-2006 - consumption
Health paradoxes around the world: when nutritionists go wrong (HealthAssist Blog)
The role of cholesterol and diet in heart disease (Dr. Fred Ottoboni)
The food guide pyramid: will the defects be corrected? (Dr. Fred Ottoboni)
Low-fat diet and chronic disease prevention: the WHI and its reception (Dr. Fred Ottoboni)
Why the low-fat diet is stupid and potentially dangerous (Anthony Colpo)
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